评分标准题目 0分 1分 2分 3分 4分 5分 得分
　　
　　1、您对获得勃起和维持勃起的自信程度如何?
　　
　　很低 低 中等 高 很高
　　
　　2、您受到性刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入?
　　
　　无性活动 几乎没有或完全没有 少数几次(远少于一半时候) 有时(约一半时间) 大多数时候(远多于一半时候) 几乎总是或总是
　　
　　3、您在性交时，阴茎插入后，有多少次能够维持勃起状态?
　　
　　没有尝试性交 几乎没有或完全没有 少数几次(远少于一半时候) 有时(约一半时间) 大多数时候(远多于一半时候) 几乎总是或总是
　　
　　4、您在性交时，维持阴茎勃起直至性交完成，有多大困难?
　　
　　没有尝试性交 困难极大 困难很大 困难 有点困难 不困难
　　
　　5、您在性交时，有多少次感到满足?
　　
　　没有尝试性交 几乎没有或完全没有 少数几次(远少于一半时候) 有时(约一半时间) 大多数时候(远多于一半时候) 几乎总是或总是
　　
　　总分：若您在性生活有困难，您就有可能患勃起功能障碍了。请根据您过去的6个月内性生活情况，选出上面5个问题中适合您的选项，将每项得分相加，就是您的总分。将自测表交给医生，并与医生进行坦率交谈，医生会向您提供合适的治疗方法。
　　
　　若您的总分少于21分，建议您找医生做进一步检查，以确认是否患有勃起功能障碍。
　　
　　勃起功能障碍可能是以下疾病的征兆：心血管病、糖尿病、高血压、高血脂症、抑郁症等。请您找医生进一步检查以排除患其他疾病的可能。

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